6 Behandling

Unødvendig bruk av bredspektret antibiotika er en viktig årsak til utviklingen av antibiotikaresistens. Som veterinær må du basere din bruk av antibakterielle midler på grundig diagnostikk. Du har ansvar for å sikre at behandlingen er nødvendig og at den utføres på riktig måte. I tillegg til, eller eventuelt som erstatning for bruk av antibakterielle midler, bør du vurdere andre støttetiltak som kan minimere bruk av antibiotika, for eksempel bedring av miljø, vaksinering etc.

Legemiddelforordningen og regler for kategorisering av antibiotika i Europa

Generelle prinsipper for restriktiv bruk av antibiotika er også lagt til grunn i den nye legemiddelforordningen som er utarbeidet i EU og som ble en del av norsk lovgiving i 2022. I legemiddelforordningen kommer det helt klart frem at veterinærer må basere sin bruk av antibakterielle midler på grundig diagnostikk og at antibakterielle midler ikke skal brukes som en kompensasjon for dårlig hygiene og miljø.

Videre arbeides det i EU med å lage lister over kritisk viktige antibakterielle midler som kun skal brukes til mennesker. Det europeiske legemiddelkontoret (EMA) har nylig oppdatert kategorisering av antibakterielle midler til dyr. Antibiotika blir nå inndelt i fire kategorier. Det er viktig at du som veterinær holder deg oppdatert på dette området. Du kan finne nærmere informasjon om dette her.

Valg av antibiotika

Når det gjelder valg av antibiotika er hovedregelen at de norske terapianbefalingene, og de prinsippene som ligger til grunn for disse, skal følges. Dersom anbefalingene fravikes ved behandling, må dette avviket kunne begrunnes. Begrunnelsen for å fravike terapianbefalingen bør journalføres, slik at de vurderingene som er foretatt kan dokumenteres i etterkant.

Å velge antibiotika basert på empirisk erfaring er alltid kontraindisert der infeksjoner med multiresistente bakterier er mistenkt basert på historisk informasjon. Eventuell behandling med antibiotika ved påvist multiresistens bør være basert på resultater fra resistensundersøkelse, dette vil bli krav når ny legemiddelforordning trer i kraft i 2022.
Det er foreløpig ikke gode nok beviser for å anbefale rutinemessig dekolonisering av dyr som er bærere av slike bakterier.

Terapianbefalingene gjenspeiler normen for behandling tilpasset norske forhold. Dette er viktig å huske på dersom du skulle få svar på prøver fra laboratorier i utlandet. Eventuelle råd om behandling fra laboratorier i utlandet er ikke nødvendigvis direkte overførbare til norske forhold. Antibiotikaresistens er et lite problem i Norge sammenlignet med andre land og når det gjelder antibiotikabruk, er vi i Norge generelt mer restriktive enn kontinental-Europa. Vær derfor kritisk til eventuelle råd om behandling mot antibiotikaresistente bakterier som kommer fra laboratorier i utlandet.

Det er lite bevis for at dårligere resultater sees ved behandling av MRS-infeksjoner hos kjæledyr sammenlignet med meticillin-sensitive hudinfeksjoner. Prognosen for MRS hudinfeksjoner er god, og avhenger av den underliggende årsaken og co-morbiditeter.

Anbefalt førstehåndsbehandling for alle overfladiske pyodermier positive for MRS, er topikal behandling med antibakterielle midler med påvist effekt mot stafylokokker. Dette gjelder spesielt ved lokal sykdom, for otitter og overfladiske hudinfeksjoner. Det er sett god effekt ved bruk av shampo inneholdende 2-3% klorheksidin og/eller benzylperoksid, med opphør av kliniske tegn etter tre ukers bruk. Denne topikale behandlingen skal benyttes som eneste behandling for overfladisk infeksjon der det er mulig.

Eventuell behandling med antibiotika ved påvist MRS må være basert på resultater fra resistensundersøkelse og følge legemiddelforordningen og EMAs kategorisering av antibiotikabruk på dyr (se 6.1. Antibiotika).

Eventuell behandling med antibiotika ved påvist MRS må være basert på resultater fra resistensundersøkelse og følge legemiddelforordningen og EMAs kategorisering av antibiotikabruk på dyr (se 6.1. Antibiotika).

Kilder:
Morris D.O., et al., 2017. Recommendations for approaches to meticillin-resistant staphylococcal infections of small animals: diagnosis, therapeutic considerations and preventative measures. Clinical Consensus Guidelines of the World Association for Veterinary Dermatology. Vet Dermatol, 28: 304-e69. https://doi.org/10.1111/vde.12444

Forekomsten av MRSA hos hest er foreløpig relativt lav i Norden sammenliknet med mange andre land.  Det har vært få rapporterte tilfeller av MRSA på hest i Norge, i Sverige har det vært rapportert et 40-talls positive tilfeller mellom 2007 og 2017.

Den langt vanligste årsaken til MRSA infeksjoner hos hest er sårinfeksjon, spesielt i form av postoperative infeksjoner i forbindelse med hospitalisering på hesteklinikker. Veterinærhøgskolen i Sverige (SLU) hadde i 2008 et langvarig utbrudd av MRSA hvor alle tilfellene var postoperative sårinfeksjoner. I mer sjeldne tilfeller er MRSA isolert fra andre typer infeksjoner, slik som pneumoni, metritt oa.

Topikal behandling inkludert generelt sårstell/sårrevisjon og bruk av midler med antibakteriell effekt er anbefalt ved sårinfeksjoner med påvist MRSA hos hest. 2-3% klorhexidin, benxylperoxid, sølv og honning er vist å ha antibakteriell effekt mot MRSA.

Antibiotikabehandling ble seponert på alle hester som fikk påvist MRSA ved SLU. Alle (9/9) ble friskmeldt etter behandling uten antibiotika. 8 av disse hadde overflatiske infeksjoner, 1 hest hadde en dypere infeksjon som involverte en rupturet strekkesene.

Det er viktig å være oppmerksom på at terapianbefalinger ved påvist MRSA infeksjon i internasjonale fagartikler og lærebøker kan omfatte bruk av antibiotika som ikke vil være lovlig i Norge. I tilfeller der antibiotikabehandling ansees nødvendig (i.e. alvorlige dypereliggende infeksjoner), må behandlingen baseres på svar fra resistenstesting og følge legemiddelforordningen og EMAs kategorisering av antibiotikabruk på dyr (se 6.1. Antibiotika).

Kilder:
Bergström K., et al., 2012. The first nosocomial outbreak of methicillinresistant Staphylococcus aureus in horses in Sweden. Acta Vet Scand 54:1. https://doi.org/10.1186/1751-0147-54-11

SVA. MRSA hos häst. https://www.sva.se/djurhalsa/djursjukdomar-a-o/mrsa-hos-hast/